导语：公元前年，古印度的Sushruta首先利用面颊部的皮瓣进行鼻再造。之后，印度的外科医师逐渐开始使用额鼻交界皮瓣，成为后人众知的“印度法”鼻再造。十五、十六世纪，西西里的BrancedeBranca及其子在印度鼻再造法的基础上创造了被称为“意大利法”的上臂带蒂皮瓣鼻再造。
01应用保留面部动脉穿支的带蒂鼻唇沟皮瓣，可分期修复鼻尖缺损
1、皮瓣
（1）带血管蒂的鼻唇沟轴型皮瓣
传统意义上的鼻唇沟皮瓣是不携带知名血管的，因此其切取的范围及修复的面积受到限制。而若含有了知名的血管，就大大扩大了皮瓣的切取范围。副面动脉与面前静脉相伴行，沿途的分支分布于咬肌、颊肌、颧肌、眼轮匝肌等表情肌与皮肤层，且与面动脉、面横动脉及眶下动脉等相吻合。
该皮瓣的优点在于血运丰富，皮瓣的颜色、质地相近，血管蒂较长，转移操作灵活方便，可修复较大面积的缺损，手术步骤简单，治疗周期短。缺点在于副面动脉的出现率不高，术前需用多普勒超声仪检测。
（2）额部皮瓣
随着软组织皮肤扩张术的发展，额部的皮瓣扩张后可达到修复全鼻缺损的程度，目前临床上常用来进行全鼻再造。额部皮瓣法主要适用于鼻部大面积缺损，修复面积大，皮瓣颜色、质地也与鼻部组织接近，但其术后额部残留瘢痕明显。
额部扩张皮瓣法优势在于修复最大，能进行全鼻再造，且皮瓣血运丰富，皮瓣薄易于雕琢鼻部精细外形，缺点在于手术次数较多、周期较长，且术后额部残留瘢痕较明显。
（3）远位皮瓣
皮管鼻再造适用于头面部组织条件不好或有瘢痕无法利用的患者，亦或者是不想在额部留下明显瘢痕的患者。此时可采用上臂内侧、胸三角区或腹部皮管移至前壁或直接使用上臂带蒂皮瓣修复鼻部缺损。
此方法缺点在于术中需注意保护皮管不受损害，手术次数多周期长，且皮瓣臃肿，颜色也与鼻部颜色不尽相同。仅适用于外伤或烧伤后期的鼻部缺损，支架保存较完整，但周围组织条件差，邻近皮瓣无可用血管蒂的情况下使用。
3、皮瓣修复鼻缺损的优点
鼻部结构精巧细致，皮肤活动度较小，伸展性也不佳，如何对鼻缺损进行修复再造一直是整形外科医师一直研究的热点及难点。采用保留面部动脉穿支的带蒂皮瓣分期修复鼻尖缺损具有一下优势：
（1）因其皮瓣蒂部保留面部动脉穿支，所以血供稳定，皮瓣成活率高。
（2）本方法采用分期修复的方法，可选择空间灵活，皮瓣血供建立更牢固稳定，根据患者要求可配合耳软骨移植进行内部支架修复。
（3）由于不是通过皮下隧道，而是带蒂的皮瓣，所以不会破坏鼻部、鼻唇沟及鼻旁沟亚单位的完整性，术后鼻部整体形态佳。
（4）较以往传统鼻唇沟皮瓣修复面积变大，可同时修复包括鼻尖、鼻翼及鼻小柱的三维结构，最大修复面积达4×5厘米，术后效果佳，患者满意。
（5）该方法操作简易，低年资医师亦可操作。无需分离动脉主干，所以对肌肉及神经的副损伤降低，术后患者未出现感觉麻木且提上唇肌功能保存良好。
02了解皮瓣鼻再造手术的过程，注意术后护理，警惕并发症的出现
1、手术方法设计
根据鼻部缺损面积的实际大小及具体累及范围，设计皮瓣。若缺损单纯累及鼻尖，可用单叶瓣；若缺损累及鼻尖、鼻翼，可用双叶瓣；若缺损累及鼻尖、鼻翼及鼻小柱，则可选用三叶瓣。单叶和双叶瓣术后三周左右即可断蒂，若术后恢复后仍觉蒂部臃肿，3～6月后可行再次手术修形。
三叶瓣修复鼻尖者，若患者要求行耳软骨支架植入者，术后6周行耳软骨支架植入术，术后3周断蒂；不移植软骨者，保留蒂部，术后6周行鼻尖修型，适当打薄鼻尖区皮瓣但保留一定厚度，术后3周断蒂。鼻唇沟供区设计：术中根据缺损大小在一侧鼻唇沟处设计三叶或双叶皮瓣，蒂部位于以鼻翼基地旁1cm其上1cm为圆心，半径0.8cm的圆弧范围内。
2、手术步骤
（1）常规消毒，铺无菌单，暴露鼻部及相邻面部。
（2）根据患者具体情况，一般选用全身麻醉或局部浸润麻醉，麻醉液中不加入肾上腺素类药物。
（3）皮瓣的制备：根据皮瓣设计线，切开皮瓣一侧的皮肤至皮下组织，从皮瓣远端于皮下层开始分离，于蒂部钝性分离，保留可能来源于眶下动脉、角动脉及面部小动脉血管的细小穿支，不分离动脉主干。皮瓣尖端可适当修薄，以折叠形成衬里。
（4）皮瓣转移：皮瓣转移时需注意转移角度，勿过分的扭转蒂部，影响血运。将皮瓣转移至受区，切忌动作粗暴，损伤保留的血管小分支。修复鼻翼时皮瓣远端切薄，并翻转形成衬里。修复鼻尖区及两侧鼻翼区联合缺损时，可将皮瓣多余皮肤向下翻转形成鼻孔处衬里。行分层缝合，皮瓣转移至缺损区后以5-0及6-0线缝合。
（5）供区处理：供区直接闭合，分别以4-0、5-0可吸收缝线及6-0不可吸收缝线进行分层缝合。蒂部缝合时皮下对位要良好，不可过紧，否则影响血运，皮瓣可能发生坏死。嘴角处供区处理要以横向张力为主，避免牵拉嘴角至嘴角变形。蒂部可放置引流管。
3、术后处理
（1）手术完毕，蒂部缝合时皮下对位要良好，不可过致密，否则影响血运，放置引流管。皮瓣蒂部用小油纱包裹，患侧鼻腔用支撑物支撑，以免变形。鼻部创面以松散纱布适当加压包扎。
（2）使用红霉素眼膏涂抹创口，48小时更换敷料以清理创口处血痂，观察皮瓣血运、成活情况，术后7-9日间断拆除全部缝线。
结语：虽然面部动脉穿支数量较多,分布相对恒定,但每位患者都有些许差异，术前需探查好动脉的位置及走形。血运障碍、动、静脉危象、血肿、感染等都是鼻唇沟皮瓣的术后常见并发症。术后保持隔日换药，及时观察愈合情况，皮瓣血运好坏，有无血肿发生。患侧鼻腔用支撑物填塞以免变形。
#医美大咖#